Yıl: 2016 Cilt: 6 Sayı: 3 Sayfa Aralığı: 165 - 173 Metin Dili: Türkçe İndeks Tarihi: 29-07-2022

Pediyatride ilaç hataları ve hata bildirimi

Öz:
İlaç hataları, hasta güvenliğini tehdit eden ve maliyeti arttıran önemli bir sağlık sorunu olarak görülmektedir. Hatalar, ilaç hazırlamadan uygulamaya kadar pek çok aşamada meydana gelmektedir. Çocuklar kiloları, vücut yüzeyleri gibi gelişimsel özellikleri ya da bazı ilaçların pediatrik formlarının olmaması nedeniyle daha sık ilaç hatasına maruz kalabilmektedirler. Ayrıca küçük çocukların ilaç yan etkilerini dillendirememeleri, ilaç hatalarının tespitini güçleştirmekte ve hatalardan zarar görmelerine neden olmaktadır. Bu nedenle pediatrik popülasyonda ilaç hatalarının önlenmesi ayrı bir önem taşımaktadır. Hatalarının temelde iki önemli nedeni vardır; sistem faktörü ve insan faktörü. İnsan faktörü de ayrıntılı incelendiğinde asıl nedenin sisteme bağlı olduğu görülmektedir. İnsanlar doğası gereği hata yaparlar, amaç olabildiğince etkin sistemler geliştirerek hataları en aza indirmektir. Hatalarının önlenmesinde, hataların tanımlanması ve hata bildirimlerinin yapılması çok önemlidir. Hata bildirimleri, özellikle ramak kala hataların bildirilmesi kök neden analizi yapılmasına ve benzer hataların önlenmesine olanak sağlar. Ancak yapılan çalışmalar ilaç hatalarının yeteri kadar bildirilmediğini göstermektedir.
Anahtar Kelime:

Konular: Pediatri

Medication errors and reporting in pediatrics

Öz:
Medication errors are major health problems that increase the cost and threaten patient safety. Medication errors, take place over several stages starting from the preparation of drugs up to pharmaceutical applications. Children may expose more frequently to medication errors, because of lack of pediatric formulations of some drugs and developmental characteristics of children such as body surface and weight. In addition, small children can not express their drug side effects which makes it difficult to determine the cause of the damage from medication errors and children become vulnerable to deleterious effects of the medication errors. Therefore, prevention of medication errors in a pediatric population is of particular importance. There are two main reasons for this fundamental error including factors related to the system, and human beings. Furthermore, when examined in detail, human factor also appears to be the main reason connected to the system. By their nature, human beings make errors, the aim is to develop effective systems to minimize errors as far as possible. For the prevention of errors, identifying, and reporting errors and bugs are very important. Error notifications, in particular the reporting of errors enables root cause analysis of near misses and allows prevention of similar mistakes. However, studies indicate that medication errors are not reported as it should be.
Anahtar Kelime:

Konular: Pediatri
Belge Türü: Makale Makale Türü: Derleme Erişim Türü: Erişime Açık
  • Yılmaz A. Hemşirelerin İlaç Hataları Bildirimi Önündeki Engellere İlişkin Algıları, Doktora Tezi, Hacettepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, Ankara 2009:265.
  • Tunçel K. Hemşirelerin Hasta Güvenliği Kültürünü Algılama Düzeyi Ve Hasta Güvenliği Uygulamaları, Yüksek Lisans Tezi, Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Erzurum 2013:88.
  • Oğuz Ö. İlaç Hataları Ve Hataların Raporlanmasına Yönelik Hemşirelerin Alışkanlık Ve Deneyimlerinin Belirlenmesi Ve İlaç Hatalarının Önlenmesine İlişkin Stratejilerin Geliştirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul 2007:184
  • Hospital national patient safety goals. http://www.jointcom- mission.org/assets/1/6/2015_HAP_NPSG_ER.pdf (Erişim Tarihi:29.05.2015)
  • Medication errors. http://www.nccmerp.org/about- medication-errors (Erişim Tarihi: 24.05.2015)
  • Maurer MJ. Nurses' Perceptions Of And Experiences With Medication Errors, Doktora Tezi, The University of Toledo 2010: 190.
  • Medication Misadventures-Guidelines ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospitals.https://www.ashp. org/DocLibrary/BestPractices/MedMisGdlHosp.aspx (Erişim Tarihi:19.04.2015)
  • NCC MERP Taxonomy of medication errors. http://www. nccmerp.org/sites/default/files/taxonomy2001-07-31.pdf (Erişim Tarihi:12.04.2015)
  • National patient safety foundation.https://npsf.site-ym. com/?page=dictionarynz (Erişim Tarihi: 15.07.2015)
  • Cousins DH, Gerrett D, et al. A review of medication inci- dents reported to the National Reporting and Learning System in England and Wales over 6 years. Br J Clin Pharmacol 2011;74(4):597-604. https://doi.org/10.1111/j.1365-2125.2011.04166.x
  • Merino P, Martin MC, Alonso A, et. al. Medication errors in Spanish intensive care units. Medicana Intensiva 2013;37(6):391-399. https://doi.org/10.1016/j.medin.2012.11.002
  • Törüner Kılıçarslan E, Erdemir F. Pediatrik hastalarda ilaç uygulama hatalarının önlenmesi. Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Dergisi 2010;63-71.
  • Woo Y, Kim HE, Chung S, Park BJ. Pediatric medication error reports in Korea advers event reporting system databa- se, 1989-2012: comparing with adult reports. J Korean Med Sci 2015;30:371-377. https://doi.org/10.3346/jkms.2015.30.4.371
  • Stratton KM, Blegen MA, Pepper G, Vaughn T. Reporting of medication errors by pediatric nurses. Journal of Pediatric Nursing 2004;19(6):385-392. https://doi.org/10.1016/j.pedn.2004.11.007
  • Williamson S. Reporting medication errorsand near misses. In: Courtenay M, Griffi M (eds), Medication Safety: An Essential Guide. Cambridge University Press, Cambridge 2009; p.155-171. https://doi.org/10.1017/CBO9780511642272.011
  • Koumpagioti D, Varonis C, Kletsiou E, nteli C, Matziou V. Evaluation of the medication process in pediatric patients: a meta analysis. Journal de Pediatria 2014;161:1-12.
  • Stavroudis TA, Shore AD, Morlock L, et al. NICU medicati- on errors: identifying a risk profile for medication errors in the neonatal intensive care unit. Journal of Perinatology 2010;30:459-468. https://doi.org/10.1038/jp.2009.186
  • Doherty C, Mc Donnell C. Tenfold medication errors: 5 years' experience at a university-affiliated. Official Journal of the American Academy of Pediatrics 2012;129:916-92.
  • Flyn EA and Barker KN. Research on errors in dispensing and medications administration. In: Cohen MR (ed), Medication Errors. American Pharmacists Assosciation, Washington DC, 2007; p.25.
  • Ding Q, Barker KN, Flynn EA, et al.Incidence of intravenous medication errors in china. Scine Direct 2015;6C:33-39.
  • Sears K, Pallas LO, Stevens B, Murphy GT. The relationship between the nursing work enviroment and occurrence of repor- ted paediatric medication administration errors: a pan canadian study. Journal of Pediatric Nursing 2013;28:351-356. https://doi.org/10.1016/j.pedn.2012.12.003
  • Özkan S, Kocaman G, Öztürk C. Çocuklarda ilaç uygulama hatalarının önlenmesine yönelik yöntemlerin etkinliği. Türk Pediatri Arşivi 2013;299-302.
  • Otero P, Leyton A, Mariani G, Cernadas JMC. Medication errors in pediatric inpatients: prevelance and results of a prevention program. American Academy of Pediatrics 2008;122:737-743. https://doi.org/10.1542/peds.2008-0014
  • Lan Y, Wang KK, Yu S, et al. Medication errors in pediatric nursing: assesment of nurses' knowledge and analysis of the consequences of errors. Nurse Edication Today 2014;34:821- 828. https://doi.org/10.1016/j.nedt.2013.07.019
  • Sheu SJ, Wei IL, Chen CH, Yu S, Tang FI. Using snowball sampling method with nurses to understand medication administration errors. J Clin Nurs 2009;18(4):559-69. https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2007.02048.x
  • You M, Choe M, Park G, Kim S, Son Y. Perceptions regar- ding medication administration errors among hospital staff nurses of South korea. International Journal for Quality in Health Care 2015;1-8. https://doi.org/10.1093/intqhc/mzv036
  • Töruner EK and Uysal G. Causes, reporting, and prevention of medication errors from a pediatric nurse perspective. Australian Journal of Advanced Nursing 2012;29(4):29-35.
  • Eroğlu L. Pediyatrik farmakoloji.In: Neyzi O, Ertuğrul T (eds), Pediyatri. 4. baskı, 2. cilt. İstanbul, Nobel Matbaacılık, 2010: p.1975-1981.
  • Çimen S. Çocuklarda ilaç uygulamaları. In: Conk Z, Başbakkal Z, Bal Yılmaz H, Bolışık (eds), Pediatri Hemşireliği. Özyurt Matbaacılık, Ankara, 2013; p.973-974.
  • Lemer C, Bates DW, Yoon C. The role of advice in medica- tion administration errors in the pediatric ambulatory setting. J Patient Saf 2009;5(3):168-75. https://doi.org/10.1097/PTS.0b013e3181b3a9b0
  • Orgeas MG, Philippart F, Bruel C, et al. Owerview of medi- cal errors and advers events. Annels of Intensive Care a Springer Open Journal 2012;2(2):1-9.
  • MacPhee E, Sherrard H. An innovative approach to''near miss' capture for improvement to patient safety. A Canadian Patient Safety Institue Studentship Project. University of Ottawa Heart Institue 2007;1-41.
  • World Health Organization, Reporting And Learning Systems For Medication Errors: The Role Of Pharmacovigilance Centres (2014).
  • Cheung K, Learning From Medication Errors Through A Nationwide Reporting Programme, Doktora Tezi, Scientific Institute for Quality in Healthcare and Department of Clinical Pharmacy, Radboud University Medical Center, Nijmegen 2015:215.
  • Uzun Ş, Arslan F. İlaç uygulama hataları. Türkiye Klinikleri J Med 2008;28:217-222.
  • Hanlon C, Sheedy K, Kniffin T, Rosentha J. National aca- demy for state health policy,''2014 Guide to State Adverse Event Reporting Systems''NASHP, 207, 2015: 874-6524.
  • Güvenlik Raporlama Sistemi.
  • Sağlıkta kalite standartları hastane versiyon 5.http://www.kalite. saglik.gov.tr/content/files/duyurular_2011/2011/2014/sks_has- tane_versiyon_5_08.07.2015.pdf (Erişim Tarihi:05.07.2015).
  • Küçükakça G. Cerrahi Kliniklerde Çalışan Hemşirelerin Yüksek Riskli İlaç Uygulamaları Konusundaki Bilgi Durumlarının Ve İlaç Hatalarıyla İlgili Tutum Ve Davranışlarının İncelenmesi, Yüksek Lisans Tezi, Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Erzurum 2013:81.
  • Cleary-Holdforth J, Leufer T. Thestrategic role of education in the prevention of medication error in nursing: part 2. Nurse Education in Practice 2013;13:217-220. https://doi.org/10.1016/j.nepr.2013.01.012
  • Wang X, Liu K, You L, et al. The relationship between patient safety culture and adverse events: a quastionnaire survey. International Journal of Nursing Studies 2014;51:1114-1122. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2013.12.007
  • The Health Care Standards Unit, Department of Health. Medication errors: definitions, incidence and causes. Building a Safer NHS for Patients: Improving Medication Safety. http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20130107105354/ http:/www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalas- sets/@dh/@en/documents/digitalasset/dh_4084961.pdf (Erişim Tarihi:15.06.2015)
  • Guerrero-Anzar MD, Jimenez-mesa E, Cortrina-Luque J, et al. Validation of method for notifying and monitoring medi- cation errors in pediatrics. Anales de Pediatria 2014;81(6):360- 367.
APA GÖK D, Yıldırım Sarı H (2016). Pediyatride ilaç hataları ve hata bildirimi. , 165 - 173.
Chicago GÖK Derya,Yıldırım Sarı Hatice Pediyatride ilaç hataları ve hata bildirimi. (2016): 165 - 173.
MLA GÖK Derya,Yıldırım Sarı Hatice Pediyatride ilaç hataları ve hata bildirimi. , 2016, ss.165 - 173.
AMA GÖK D,Yıldırım Sarı H Pediyatride ilaç hataları ve hata bildirimi. . 2016; 165 - 173.
Vancouver GÖK D,Yıldırım Sarı H Pediyatride ilaç hataları ve hata bildirimi. . 2016; 165 - 173.
IEEE GÖK D,Yıldırım Sarı H "Pediyatride ilaç hataları ve hata bildirimi." , ss.165 - 173, 2016.
ISNAD GÖK, Derya - Yıldırım Sarı, Hatice. "Pediyatride ilaç hataları ve hata bildirimi". (2016), 165-173.
APA GÖK D, Yıldırım Sarı H (2016). Pediyatride ilaç hataları ve hata bildirimi. İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastanesi Dergisi, 6(3), 165 - 173.
Chicago GÖK Derya,Yıldırım Sarı Hatice Pediyatride ilaç hataları ve hata bildirimi. İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastanesi Dergisi 6, no.3 (2016): 165 - 173.
MLA GÖK Derya,Yıldırım Sarı Hatice Pediyatride ilaç hataları ve hata bildirimi. İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastanesi Dergisi, vol.6, no.3, 2016, ss.165 - 173.
AMA GÖK D,Yıldırım Sarı H Pediyatride ilaç hataları ve hata bildirimi. İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastanesi Dergisi. 2016; 6(3): 165 - 173.
Vancouver GÖK D,Yıldırım Sarı H Pediyatride ilaç hataları ve hata bildirimi. İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastanesi Dergisi. 2016; 6(3): 165 - 173.
IEEE GÖK D,Yıldırım Sarı H "Pediyatride ilaç hataları ve hata bildirimi." İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastanesi Dergisi, 6, ss.165 - 173, 2016.
ISNAD GÖK, Derya - Yıldırım Sarı, Hatice. "Pediyatride ilaç hataları ve hata bildirimi". İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastanesi Dergisi 6/3 (2016), 165-173.