Risk yönetim tekniği olarak hata türleri ve etkileri analizi yönteminin kan ve kan bileşenleri istem, transfer ve transfüzyon sürecine uygulanması

ÇİMEN, MESUT; ONGANER, EFE; ŞAHİN, Ahmet; SARAL, Çağlayan

Risk yönetim tekniği olarak hata türleri ve etkileri analizi yönteminin kan ve kan bileşenleri istem, transfer ve transfüzyon sürecine uygulanması

Mesut ÇİMEN, (Acıbadem Üniversitesi)

Çağlayan SARAL, (Acıbadem Sağlık Grubu Kalite Direktörlüğü)

Efe ONGANER, (Acıbadem Sağlık Grubu Tıbbi Yürütme Kurulu Başkanlığı)

Ahmet ŞAHİN (Acıbadem Sağlık Grubu Tıbbi Yürütme Kurulu Başkanlığı)

Gülhane Tıp Dergisi

17 3

Yıl: 2016 Cilt: 58 Sayı: 3 Sayfa Aralığı: 238 - 244 Metin Dili: Türkçe İndeks Tarihi: 29-07-2022

Risk yönetim tekniği olarak hata türleri ve etkileri analizi yönteminin kan ve kan bileşenleri istem, transfer ve transfüzyon sürecine uygulanması

Öz:

Amaç: Kan ve kan bileşenleri istem, transfer ve transfüzyon işlemleri sırasında hasta güvenliğine yansıyabilecek risklerin azaltılması yönelik yapılan bir çalışmaya ait sürecin ve sonuçlarının açıklanması amaçlanmıştır.Yöntem: Kalite ve hasta güvenliği çalışmaları kapsamında risk yönetim tekniklerinden birisi olan Hata Türleri ve Etkileri Analizi (HTEA) yöntemi uygulanarak bir hastanede kan ve kan bileşenleri istem, transfer ve transfüzyon işlemi sırasında olası hatalara yönelik; hatanın etkisi, ortaya çıkma olasılığı ve saptanabilirlik açısından değerlendirmeler yapılmıştır. Etki, olasılık ve saptanabilirlik puanları kullanılarak Risk Öncelik Puanları (RÖP) hesaplanmış ve yüksek risk alanlarına yönelik düzenlemeler yapılmıştır. Bulgular: İstem ve transfer sürecinde hata türü ve etkisi olarak; zamanında ve uygun şekilde istemin ve transferin yapılmaması nedeniyle tedavinin gecikebileceği, zaman ve işgücü kaybının ortaya çıkabileceği, uygulama (transfüzyon) sürecinde olası hata türü ve etkisi olarak; yanlış transfüzyon sonucu hasta ölümlerinin yaşanabileceği bulunmuştur. Risk Öncelik Puanı 100'ün üzerinde saptanan olası hata türlerine göre yapılan iyileştirmeler sonucunda tüm süreçlerde (istem, transfer ve transfüzyon) başlangıçta toplam 2978 olan Risk Öncelik Puanının 1732'ye düşürüldüğü, % 41,8 iyileşme sağlandığı bulunmuştur. Sonuç: Bu çalışma ile Hata Türleri ve Etkileri Analizinin yapısı ve içeriği kapsamlı olarak açıklanmış, konu ile ilgili yapılmış örnek bir çalışmaya ait bilgiler verilerek benzer çalışmayı yapacak uygulayıcılara katkı sağlanması düşünülmüştür

Anahtar Kelime:

Konular: Genel ve Dahili Tıp

The application of failure mode and effects analysis method as a risk management technique during blood and blood components request,transfer and transfusion process

Öz:

Purpose: The purpose of this study is to explain the process and results of an application to reduce risks for patient safety during the blood and blood components request, transfer and transfusion process as a part of quality and patient safety studies.Methodology:Failure Mode and Effects Analysis (FMEA), one of the main risk management methods in quality and patient safety applications, is carried out in an hospital during the blood and blood components request, transfer and transfusion processes to determine and assess the severity, probability and detectability of the potential failures. Risk Priority Number (RPN) is calculated by using severity, probability and detectability scores and readjustments have been suggested with regards to high risk areas.Findings: It has been found that, with regards to the type and severity of the failure during request and transfer process, the treatment could be delayed and the loss of time and workforce could be observed whereas with regards to the type and severity of the failure during transfusion process, the death of patients may occur. As a result of the application of FMEA in the process of blood and blood components request, preparation, transfer and transfusion, it has been found that with the amendments implemented according to the potential failure types where risk priority number has been calculated above 100, the risk priority number has been reduced by 41.8 % from 2978 to 1732.Conclusion: In this study, the nature and scope of FMEA has been explained in detail and extensive information has been provided about a pilot study in order to assist practitioners who will carry out a similar application in the future

Anahtar Kelime:

Konular: Genel ve Dahili Tıp

Belge Türü: Makale Makale Türü: Araştırma Makalesi Erişim Türü: Erişime Açık

1. Vural SM, Balanlı A. Yapı ürünü kaynaklı iç hava kirliliği ve risk değerlendirmede ön araştırma. YTÜ Mim. Fak. e-Dergi 2005; 1: 28-39.
2. Regda GE. Principles of risk management and insurance. 10th ed. Prentice Hall, Upper Saddle River, NJ. 2007: 71-79.
3. Krickx GA. The relationship between uncertainty and vertical integration. The International Journal of Organizational Analysis 2000; 8: 309-329.
4. Carbonara G.Caiazza R. How to turn crisis ınto opportunity: perception and reaction to high level of uncertainty in banking industry. Foresight 2010;12: 37- 46.
5. Aydınlı C. Sağlık kuruluşlarında risk değerlendirme ve bir üniversite hastanesinde risk azaltma çalışması, Uludağ Üniversitesi Yönetim ve Organizasyon Bilim Dalı, Yüksek Lisans Tezi, Bursa 2010; 12-13.
6. Eleren A. Eğitim başarısının artırılmasında süreç geliş- tirme yöntemlerinin kullanılması ve bir uygulama. Afyon Kocatepe Üniversitesi İ.İ.B.F. Dergisi 2007; 9: 1-25.
7. Yılmaz BS. Hata Türü ve Etki Analizi. Dokuz Eylül Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi 2000; 4: 134- 150.
8. Usug C. Hata türleri ve etkileri analizi (HTEA) ve üretim ve hizmet sektörü uygulamaları. Marmara Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi. Marmara Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, İstanbul 2002; 28-32.
9. 9. http://www.pqsystems.com/eline/2010/07/fmea.htm (Erişim Tarihi: 11.07.2014)
10. Latino RJ. Optimizing FMEA and RCA efforts in healthcare. Journal of Healthcare Risk Management 2004; 24: 21-28.
11. Bryony DF, Nada AS, Nick B. Failure mode and effects analysis: too little for too much. BMJ Quality and Safety 2012; 21:607-611.
12. Aksay K, Orhan F, Kurutkan MN. Sağlık hizmetlerinde bir risk yönetimi tekniği olarak FMEA: Laboratuvar sü- recine yönelik bir uygulama. Sağlıkta Performans ve Kalite Dergisi 2012; 4: 121-142.
13. Joint Commission Resources Quality & Safety Network Resource Guide Risky Business: Assessing and Mana ging Risk in Your Organization. Joint Commission Resources 2014; 7-9.
14. LuY, Teng F, Zhou J, Wen A. Failure mode and effect analysis in blood transfusion: a proactive tool to reduce risks. Transfusion. 2013; 53: 3080-3087.
15. Tae HH,Moon J, Shinyoung K,Hyun OK,et al. The role of failure modes and effects analysis in showing the benefits of automation in the blood bank. Transfusion. 2013.53;5: 1077-1082.
16. İntepeler ŞS, Caran Mİ. Sağlık hizmetlerinde hata türleri etki analizi ve bir uygulama örneği, Hemşirelik Eğitim ve Araştırma Dergisi 2011; 8: 32-42.
17. Yenice S, Maden, C. Esin T. Hata türleri ve etkileri analizi (HTEA) kullanılarak kritik laboratuvar değerlerinin bildirilme süreci ile ilgili iyileştirme çalışmaları II. Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi Bildiriler Kitabı Cilt 1 Ankara. 2010; 217-239.

APA	ÇİMEN M, SARAL Ç, ONGANER E, ŞAHİN A (2016). Risk yönetim tekniği olarak hata türleri ve etkileri analizi yönteminin kan ve kan bileşenleri istem, transfer ve transfüzyon sürecine uygulanması. , 238 - 244.
Chicago	ÇİMEN MESUT,SARAL Çağlayan,ONGANER EFE,ŞAHİN Ahmet Risk yönetim tekniği olarak hata türleri ve etkileri analizi yönteminin kan ve kan bileşenleri istem, transfer ve transfüzyon sürecine uygulanması. (2016): 238 - 244.
MLA	ÇİMEN MESUT,SARAL Çağlayan,ONGANER EFE,ŞAHİN Ahmet Risk yönetim tekniği olarak hata türleri ve etkileri analizi yönteminin kan ve kan bileşenleri istem, transfer ve transfüzyon sürecine uygulanması. , 2016, ss.238 - 244.
AMA	ÇİMEN M,SARAL Ç,ONGANER E,ŞAHİN A Risk yönetim tekniği olarak hata türleri ve etkileri analizi yönteminin kan ve kan bileşenleri istem, transfer ve transfüzyon sürecine uygulanması. . 2016; 238 - 244.
Vancouver	ÇİMEN M,SARAL Ç,ONGANER E,ŞAHİN A Risk yönetim tekniği olarak hata türleri ve etkileri analizi yönteminin kan ve kan bileşenleri istem, transfer ve transfüzyon sürecine uygulanması. . 2016; 238 - 244.
IEEE	ÇİMEN M,SARAL Ç,ONGANER E,ŞAHİN A "Risk yönetim tekniği olarak hata türleri ve etkileri analizi yönteminin kan ve kan bileşenleri istem, transfer ve transfüzyon sürecine uygulanması." , ss.238 - 244, 2016.
ISNAD	ÇİMEN, MESUT vd. "Risk yönetim tekniği olarak hata türleri ve etkileri analizi yönteminin kan ve kan bileşenleri istem, transfer ve transfüzyon sürecine uygulanması". (2016), 238-244.

APA	ÇİMEN M, SARAL Ç, ONGANER E, ŞAHİN A (2016). Risk yönetim tekniği olarak hata türleri ve etkileri analizi yönteminin kan ve kan bileşenleri istem, transfer ve transfüzyon sürecine uygulanması. Gülhane Tıp Dergisi, 58(3), 238 - 244.
Chicago	ÇİMEN MESUT,SARAL Çağlayan,ONGANER EFE,ŞAHİN Ahmet Risk yönetim tekniği olarak hata türleri ve etkileri analizi yönteminin kan ve kan bileşenleri istem, transfer ve transfüzyon sürecine uygulanması. Gülhane Tıp Dergisi 58, no.3 (2016): 238 - 244.
MLA	ÇİMEN MESUT,SARAL Çağlayan,ONGANER EFE,ŞAHİN Ahmet Risk yönetim tekniği olarak hata türleri ve etkileri analizi yönteminin kan ve kan bileşenleri istem, transfer ve transfüzyon sürecine uygulanması. Gülhane Tıp Dergisi, vol.58, no.3, 2016, ss.238 - 244.
AMA	ÇİMEN M,SARAL Ç,ONGANER E,ŞAHİN A Risk yönetim tekniği olarak hata türleri ve etkileri analizi yönteminin kan ve kan bileşenleri istem, transfer ve transfüzyon sürecine uygulanması. Gülhane Tıp Dergisi. 2016; 58(3): 238 - 244.
Vancouver	ÇİMEN M,SARAL Ç,ONGANER E,ŞAHİN A Risk yönetim tekniği olarak hata türleri ve etkileri analizi yönteminin kan ve kan bileşenleri istem, transfer ve transfüzyon sürecine uygulanması. Gülhane Tıp Dergisi. 2016; 58(3): 238 - 244.
IEEE	ÇİMEN M,SARAL Ç,ONGANER E,ŞAHİN A "Risk yönetim tekniği olarak hata türleri ve etkileri analizi yönteminin kan ve kan bileşenleri istem, transfer ve transfüzyon sürecine uygulanması." Gülhane Tıp Dergisi, 58, ss.238 - 244, 2016.
ISNAD	ÇİMEN, MESUT vd. "Risk yönetim tekniği olarak hata türleri ve etkileri analizi yönteminin kan ve kan bileşenleri istem, transfer ve transfüzyon sürecine uygulanması". Gülhane Tıp Dergisi 58/3 (2016), 238-244.