Tıbbi Uygulama Hatası İddialarının Değerlendirilmesinde Örnek Bir Sistem Hatası Olgusu

Yıldırım, Mahmut Şerif; BALSEVEN ODABAŞI, AYSUN; KOSE, Cetin; Tümer, Ali Rıza; LALE, Aykut

Tıbbi Uygulama Hatası İddialarının Değerlendirilmesinde Örnek Bir Sistem Hatası Olgusu

Mahmut Şerif YILDIRIM, (Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı, Ankara)

AYSUN BALSEVEN ODABAŞI, (Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı, Ankara)

Cetin KOSE, (Adli Tıp Kurumu, Diyarbakır Adli Tıp Şube Müdürlüğü, Diyarbakır)

Aykut LALE, (Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı, Ankara)

Ali Rıza TÜMER (Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı, Ankara)

Adli Tıp Bülteni

15 5

Yıl: 2018 Cilt: 23 Sayı: 1 Sayfa Aralığı: 65 - 68 Metin Dili: Türkçe İndeks Tarihi: 29-07-2022

Tıbbi Uygulama Hatası İddialarının Değerlendirilmesinde Örnek Bir Sistem Hatası Olgusu

Öz:

The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) tarafından "sağlık hizmeti sunan bir profesyonelin uygunsuz ve etik olmayan bir davranışı sonucunda veya mesleki uygulamalarda yetersiz ve özensiz davranması sonucunda hastanın zarar görmesi" şeklinde tanımlanan "tıbbi malpraktis", uygulamada kullanımı ile "tıbbi uygulama hatası" kavramı ve bu yönde yapılan değerlendirmeler çoğunlukla hekim ya da sağlık çalışanının uygulamasına yönelik bir değerlendirme olup, değerlendirmenin içeriği sistem analizini kapsamamaktadır. Bu olgu sunumunda sistem hatası nedeni ile ölümle sonuçlanmış bir olgunun adli tıbbi değerlendirmesinde sistem hatası değerlendirmesinin yapılmasının gerekliliğine Adli Tıp uzmanlarının dikkatinin çekilmesi amaçlanmıştır.Canlı donörden renal transplant yapılan 20 yaşındaki erkek olgu akut akselere rejeksiyon sonucunda greft nefrektomi ameliyatı geçirmiştir. Postoperatif süreçte kardiyak yüklenme bulguları olan olgu hastanede diyaliz ünitesinin açık olmaması nedeni ile özel bir merkeze acil diyaliz için gönderildiği sırada arrest olmuştur. Nakil ambulansında işler durumda oksijen kaynağı olmadığı için aktif havalandırılamayan olgu yoğun bakımda tedavi altında iken vefat etmiştir. Yapılan değerlendirmede ölümde sistem hatası olması nedeni ile idarenin kusurlu olduğu kanaatine varılmıştır. Tıbbi uygulama hataları konusunda kendisinden görüş istenen bilirkişilerin sistem hatalarını göz önünde bulundurması ve tıbbi uygulama hatalarını sadece sağlık çalışanı açısından değerlendirmek yerine sistem hatalarını da kapsayacak bir değerlendirme yapmaları esastır.

Anahtar Kelime:

Konular: Tıbbi İnformatik Tıbbi Etik

An Example Case of System Error in Evaluation of Medical Malpractice

Öz:

Medical malpractice, which is defined as "patients' harm resulting from healthcare professionals' improper and unethical attitude or insufficient and sloppy practice", is strictly limited to healthcare professionals' errors in practice. However, it should include system error analysis. In this article, a missed case of system error resulted in death is presented to remind the concept to Forensic Medicine experts and review the literature.A 20-year-old male who underwent renal transplantation from a live donor, underwent graft nephrectomy due to acute accelerated rejection. The patient with cardiac overload findings in the postoperative period, collapsed while the patient was being sent to a special center for urgent dialysis due to lack of functional dialysis unit. In the transfer ambulance, there was no oxygen source and the patient was unable to actively ventilate. The patient died while under intensive care. In our evaluation, system error has been detected and the administration was held responsible. The experts who are asked about the medical malpractice have to take the basic concept of "medical error" as a basis for considering the mistakes of medical applications not only from the point of view of health professionals.

Anahtar Kelime:

Konular: Tıbbi İnformatik Tıbbi Etik

Belge Türü: Makale Makale Türü: Olgu Sunumu Erişim Türü: Erişime Açık

1. JCAHO. Sentinel Event Statistics 2006 [cited 2016 14.07]. Available from: www.jointcommission.org/Library/TM_ Physicians/Tmp_11_06.Htm.
2. Bernstein M, Hebert PC, Etchells E. Patient safety in neurosurgery: detection of errors, prevention of errors, and disclosure of errors. Neurosurgery Quarterly. 2003;13(2):125- 37. doi:10.1097/00013414-200306000-00008
3. Hakim RM, Lazarus JM. Initiation of dialysis. Journal of the American Society of Nephrology. 1995;6(5):1319-28.
4. Clark JE, Soricelli RR. Indications for Dialysis. The Medical clinics of North America. 1965;49:1213-39.
5. Greenberg A, editor Hyperkalemia: treatment options. Seminars in Nephrology; 1998.
6. SA M. The individual, the system, and medical error. 2003.
7. Rothschild JM, Landrigan CP, Cronin JW, Kaushal R, Lockley SW, Burdick E, et al. The Critical Care Safety Study: The incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care. Critical care medicine. 2005;33(8):1694-700.
8. Chiozza ML, Ponzetti C. FMEA: a model for reducing medical errors. Clinica Chimica Acta. 2009;404(1):75-8.
9. Bhasale AL, Miller GC, Reid SE, Britt HC. Analysing potential harm in Australian general practice: an incident-monitoring study. Medical Journal of Australia. 1998;169(2):73-6.
10. McDonald CJ, Weiner M, Hui SL. Deaths due to medical errors are exaggerated in Institute of Medicine report. Jama. 2000;284(1):93-5.
11. Dovey S, Meyers D, Phillips R, Green L, Fryer G, Galliher J, et al. A preliminary taxonomy of medical errors in family practice. Quality and safety in health care. 2002;11(3):233- 8.
12. Güzel S, Yavuz MS, Aşırdizer M. Adlî Tıp Kurumu İhtisas Kurulları ile Yüksek Sağlık Şurası Raporları Arasında Çelişki Bulunan ve Adli Tıp Genel Kurulu'nda Görüşülen Malpraktis Olgularının İrdelenmesi. The Bulletin of Legal Medicine, 2002;7(1):14-20.
13. Kachalia A, Gandhi TK, Puopolo AL, Yoon C, Thomas EJ, Griffey R, et al. Missed and delayed diagnoses in the emergency department: a study of closed malpractice claims from 4 liability insurers. Annals of emergency medicine. 2007;49(2):196-205.
14. Hayward RA, Hofer TP. Estimating hospital deaths due to medical errors: preventability is in the eye of the reviewer. Jama. 2001;286(4):415-20.
15. Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, Kaushal R, Burdick E, Katz JT, et al. Effect of reducing interns' work hours on serious medical errors in intensive care units. New England Journal of Medicine. 2004;351(18):1838-48.
16. Blendon RJ, DesRoches CM, Brodie M, Benson JM, Rosen AB, Schneider E, et al. Views of practicing physicians and the public on medical errors. New England Journal of Medicine. 2002
17. Karpuz, Hakan. (2015) Kardiyovasküler Hastalıklar ile ilgili Kusurlu Tıbbi Uygulamalar. İstanbul Üniversitesi Adli Tıp Enstitüsü, Doktora Tezi. İstanbul.;347(24):1933-40.

APA	Yıldırım M, BALSEVEN ODABAŞI A, KOSE C, LALE A, Tümer A (2018). Tıbbi Uygulama Hatası İddialarının Değerlendirilmesinde Örnek Bir Sistem Hatası Olgusu. , 65 - 68.
Chicago	Yıldırım Mahmut Şerif,BALSEVEN ODABAŞI AYSUN,KOSE Cetin,LALE Aykut,Tümer Ali Rıza Tıbbi Uygulama Hatası İddialarının Değerlendirilmesinde Örnek Bir Sistem Hatası Olgusu. (2018): 65 - 68.
MLA	Yıldırım Mahmut Şerif,BALSEVEN ODABAŞI AYSUN,KOSE Cetin,LALE Aykut,Tümer Ali Rıza Tıbbi Uygulama Hatası İddialarının Değerlendirilmesinde Örnek Bir Sistem Hatası Olgusu. , 2018, ss.65 - 68.
AMA	Yıldırım M,BALSEVEN ODABAŞI A,KOSE C,LALE A,Tümer A Tıbbi Uygulama Hatası İddialarının Değerlendirilmesinde Örnek Bir Sistem Hatası Olgusu. . 2018; 65 - 68.
Vancouver	Yıldırım M,BALSEVEN ODABAŞI A,KOSE C,LALE A,Tümer A Tıbbi Uygulama Hatası İddialarının Değerlendirilmesinde Örnek Bir Sistem Hatası Olgusu. . 2018; 65 - 68.
IEEE	Yıldırım M,BALSEVEN ODABAŞI A,KOSE C,LALE A,Tümer A "Tıbbi Uygulama Hatası İddialarının Değerlendirilmesinde Örnek Bir Sistem Hatası Olgusu." , ss.65 - 68, 2018.
ISNAD	Yıldırım, Mahmut Şerif vd. "Tıbbi Uygulama Hatası İddialarının Değerlendirilmesinde Örnek Bir Sistem Hatası Olgusu". (2018), 65-68.

APA	Yıldırım M, BALSEVEN ODABAŞI A, KOSE C, LALE A, Tümer A (2018). Tıbbi Uygulama Hatası İddialarının Değerlendirilmesinde Örnek Bir Sistem Hatası Olgusu. Adli Tıp Bülteni, 23(1), 65 - 68.
Chicago	Yıldırım Mahmut Şerif,BALSEVEN ODABAŞI AYSUN,KOSE Cetin,LALE Aykut,Tümer Ali Rıza Tıbbi Uygulama Hatası İddialarının Değerlendirilmesinde Örnek Bir Sistem Hatası Olgusu. Adli Tıp Bülteni 23, no.1 (2018): 65 - 68.
MLA	Yıldırım Mahmut Şerif,BALSEVEN ODABAŞI AYSUN,KOSE Cetin,LALE Aykut,Tümer Ali Rıza Tıbbi Uygulama Hatası İddialarının Değerlendirilmesinde Örnek Bir Sistem Hatası Olgusu. Adli Tıp Bülteni, vol.23, no.1, 2018, ss.65 - 68.
AMA	Yıldırım M,BALSEVEN ODABAŞI A,KOSE C,LALE A,Tümer A Tıbbi Uygulama Hatası İddialarının Değerlendirilmesinde Örnek Bir Sistem Hatası Olgusu. Adli Tıp Bülteni. 2018; 23(1): 65 - 68.
Vancouver	Yıldırım M,BALSEVEN ODABAŞI A,KOSE C,LALE A,Tümer A Tıbbi Uygulama Hatası İddialarının Değerlendirilmesinde Örnek Bir Sistem Hatası Olgusu. Adli Tıp Bülteni. 2018; 23(1): 65 - 68.
IEEE	Yıldırım M,BALSEVEN ODABAŞI A,KOSE C,LALE A,Tümer A "Tıbbi Uygulama Hatası İddialarının Değerlendirilmesinde Örnek Bir Sistem Hatası Olgusu." Adli Tıp Bülteni, 23, ss.65 - 68, 2018.
ISNAD	Yıldırım, Mahmut Şerif vd. "Tıbbi Uygulama Hatası İddialarının Değerlendirilmesinde Örnek Bir Sistem Hatası Olgusu". Adli Tıp Bülteni 23/1 (2018), 65-68.