Hasta Düşmelerinin Değerlendirilmesinde Balık Kılçığı Yöntemi ile Kök Neden Analizi
Yıl: 2019 Cilt: 6 Sayı: 3 Sayfa Aralığı: 266 - 272 Metin Dili: Türkçe DOI: 10.5222/SHYD.2019.82905 İndeks Tarihi: 25-06-2020
Hasta Düşmelerinin Değerlendirilmesinde Balık Kılçığı Yöntemi ile Kök Neden Analizi
Öz: Kalite yönetim sistemlerinin getirdiği standartların tamamında, düzeltici ve önleyici faaliyetlerin kapsamı ve derinliğinin belirlenmesiyle ilgili sorun çözme yaklaşımlarda kök neden analizinin yapılmasının gerekli olduğu vurgulanmaktadır. Sağlık kurumlarında, olayın neden, nasıl gerçekleştiğini ve eğilimini anlamak, olaylardan çıkarım sağlamak, süreçleri planlayıp, uygulamak, aynı veya benzer olayın tekrarlanmasını önlemek için kök neden analizi yapılmaktadırlar. Kök neden analizinde inceleme konusu kişiler değil, olay ve nedenleri olmaktadır. Amaç, kimin ihmali olduğunu bulmak değil, tüm olayları gözden geçirerek sistemde iyileştirme yapmaktır. Literatürde sağlık bakım sistemi ile ilgili yapılan kök neden analizi çalışmasına az rastlanmaktadır. Sağlık kurumlarında kök neden analizi ile gelişenveya gelişebilecek olan tıbbi hatalarla ilgili sorun çözme becerilerinin gelişmesi sağlanabilecektir. Bu çalışmanın amacı, kök neden analizinde balık kılçığı yönteminin kullanımı hakkında bilgi vermek ve hemşirelikte kök neden uygulamalarına katkı sağlayacak bir örnekle pekiştirerek hemşirelere yol göstermektir.
Anahtar Kelime: Root Cause Analysis in Evaluating The Falls of the Patients Using Fishbone Method
Öz: In all standards of quality management systems and in problem solving approaches related to the extent and depth of corrective and preventive measures, realization of root cause analysis has been emphasized. Root cause analysis is being performed in health institutions to understand why and how the events occurred, to make deductions from events, to plan and implement processes and to avoid duplication of same or similar cases. The subject of root analysis is not investigation of subjects but cases and causes. The aim is not to find out the negligent individual, but to make improvements in the system by observing all the cases. Little number of studies in the literature are about root cause analysis. Root cause analysis will improve problem-solving skills in medical malpractices that develop or may develop in health institutions. The purpose of this study is to guide the nurses by informing about fishbone method in root cause analysis and by giving an example about root cause applications.
Anahtar Kelime: Belge Türü: Makale Makale Türü: Derleme Erişim Türü: Erişime Açık
- Allen, M. C. (2016). Medical error prevention and root cause analysis. Net Continuing Education, 41-18. https://www. netcegroups.com/1366/Course_91332.pdf (Erişim 16.02.2019).
- Atalay, O., Kılıç, Ö. (2015). Balık kılçığı yöntemi ile mobil vinç kazası olası nedenlerinin incelenmesi. Çukurova Üniversitesi Mühendislik Mimarlık Fakültesi Dergisi, 30:1,73-78. https://doi.org/10.21605/cukurovaummfd.242808
- Cina-Tschumi, B., Schubert, M., Kressig, R. W., De Geest, S., Schwendimann, R. (2009). Frequencies of falls in Swiss hospitals: Concordance between nurses’ estimates and fall incident reports. International Journal of Nursing Studies, 46,164-171. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2008.09.008
- Clary, R., Wandersee, J. (2010). Fishbone diagrams: Organize reading content with a “Bare Bones” strategy. Science Scope, 33:9, 31-37
- Currie, L. M. (2004). Development and Testing of An Automated Fall-Injury Risk Assessment Instrument. PhD Thesis. Columbia University, USA.
- Drösler, S. E., Klazınga, N. S., Romano, P. S., Tancredi, D. J. (2009). Application of pa internationally: A pilot studyamong seven countries. International Journal for Quality in HealthCare, 21:4, 272-278. https://doi.org/10.1093/intqhc/mzp018Hand,
- M., Seibert, S. (2016). Linking root cause analysis to practice using problem-based learning. Wolters Kluwer Health, 41, 225-227. https://doi.org/10.1097/NNE.0000000000000256
- Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). (2009). National Patient Safety Goals Effective January 2018. https://www.jointcommission.org/assets/1/6/NPSG_Chapter_NCC_Jan2018.pdf (Erişim 16.02.2019).
- Kahveci, N. (2018). Süreç iyileştirmede problem çözme teknikleri. Sağlık Akademisyenleri Dergisi, 5:3,192-200.
- Kellogg, K., Hettinger, Z., Shah, M., Wears, R., Sellers, C., Squires, M., et al. (2017). Our current approach to root cause analysis: Is it contributing to our failure to improve patient safety? BMJ Quality & Safety, 26, 381-387. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2016-005991
- Kerridge, J. (2012). Leading change: 1-identifying the issue. Nursing Times, 108:4, 12-15.
- Li, S. S., Lee, L. C. (2011). Using fish bone analysis to improve the quality of proposals for science and technology programs. Research Evaluation, 20:4, 275-282. https://doi.org/10.3152/095820211x13176484436050
- https://doi.org/10.3152/095820211X13176484436050
- McDonald, A., Leyhane, T. (2005). Drill down root cause analysis. Nursing Management, 36:10, 26-32.
- Mülayim, Y., İntepeler, S. (2011). Bir üniversite hastanesinde düşmelerin sıklığı ve kök neden analizi. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi, 27:3, 21-34. Özden, Y. (2005). Eğitimde Yeni Değerler. Geliştirilmiş 6. Baskı. Pegem Yayıncılık, Ankara, 129-151.
- Perotti, V., Sheridan, M. M. (2015). Root cause analysis of critical events in neurosurgery, New South Wales. ANZ Journal of Surgery, 85, 626-630. https://doi.org/10.1111/ans.12934
- Rex, J. H., Turnbull, J. E., Allen, S. J., Voorde, K. V., Luther, K. (2000). Systematic root cause analysis of adverse drug events in a Tertiary Referral Hospital. The Joint Commission Journal on Quality Improvement, 26:10, 563-575. https://doi.org/10.1016/s1070-3241(00)26048-3
- Phillips, J., Simmonds, L. (2013). Using fishbone analysis to investigate problems. Nursing Times, 109:15, 18-20.
- Shekelle, P. G., Pronovost, P. J., Wachter, R. M., Taylor, S. L., Dy, S. M., Foy, R., et al. (2011). Advancing the science of patient safety. Annals of Internal Medicine, 154, 693-696. https://doi.org/10.7326/0003-4819-154-10-201105170-00011
- Williams, P. M. (2001). Techniques for root cause analysis. Baylar University Medical Center Proocedings, 4, 14:2, 154-157. https://doi.org/10.1080/08998280.2001.11927753
- Wong, K. (2011). Using an Ishikawa diagram as a tool to asist memory and retrieval of relevant medical cases from the medical literature. Journal of Medical Case Reports, 5, 120-123. https://doi.org/10.1186/1752-1947-5-120
- World Health Organization. (2005). WHO draft guidelines for adverse event reporting and learning systems: from information to action. Geneva:World Health Organization. http://www.who.int/iris/handle/10665/69797 (Erişim 16.02.2018)
- Yoap, T. (2006). Fishbone diagrams vs. Mind Maps. Loon C.T., Thong N.G., Hong S.Y., Timothy Y. (Eds). Six Sigma, Advanced Tools for Black Beltsand Master Black Belts, John Wiley & Sons, Ltd, 85-91.https://onlinelibrary.wiley.com/ doi/pdf/10.1002/0470062002.ch7 (Erişim 16.02.2019) https://doi.org/10.1002/0470062002.ch7
| APA | ERAYDIN C, TEZCAN B, KOÇ Z (2019). Hasta Düşmelerinin Değerlendirilmesinde Balık Kılçığı Yöntemi ile Kök Neden Analizi. , 266 - 272. 10.5222/SHYD.2019.82905 |
| Chicago | ERAYDIN CANAN,TEZCAN BİLGE,KOÇ Zibel Hasta Düşmelerinin Değerlendirilmesinde Balık Kılçığı Yöntemi ile Kök Neden Analizi. (2019): 266 - 272. 10.5222/SHYD.2019.82905 |
| MLA | ERAYDIN CANAN,TEZCAN BİLGE,KOÇ Zibel Hasta Düşmelerinin Değerlendirilmesinde Balık Kılçığı Yöntemi ile Kök Neden Analizi. , 2019, ss.266 - 272. 10.5222/SHYD.2019.82905 |
| AMA | ERAYDIN C,TEZCAN B,KOÇ Z Hasta Düşmelerinin Değerlendirilmesinde Balık Kılçığı Yöntemi ile Kök Neden Analizi. . 2019; 266 - 272. 10.5222/SHYD.2019.82905 |
| Vancouver | ERAYDIN C,TEZCAN B,KOÇ Z Hasta Düşmelerinin Değerlendirilmesinde Balık Kılçığı Yöntemi ile Kök Neden Analizi. . 2019; 266 - 272. 10.5222/SHYD.2019.82905 |
| IEEE | ERAYDIN C,TEZCAN B,KOÇ Z "Hasta Düşmelerinin Değerlendirilmesinde Balık Kılçığı Yöntemi ile Kök Neden Analizi." , ss.266 - 272, 2019. 10.5222/SHYD.2019.82905 |
| ISNAD | ERAYDIN, CANAN vd. "Hasta Düşmelerinin Değerlendirilmesinde Balık Kılçığı Yöntemi ile Kök Neden Analizi". (2019), 266-272. https://doi.org/10.5222/SHYD.2019.82905 |
| APA | ERAYDIN C, TEZCAN B, KOÇ Z (2019). Hasta Düşmelerinin Değerlendirilmesinde Balık Kılçığı Yöntemi ile Kök Neden Analizi. Sağlık ve Hemşirelik Yönetimi Dergisi, 6(3), 266 - 272. 10.5222/SHYD.2019.82905 |
| Chicago | ERAYDIN CANAN,TEZCAN BİLGE,KOÇ Zibel Hasta Düşmelerinin Değerlendirilmesinde Balık Kılçığı Yöntemi ile Kök Neden Analizi. Sağlık ve Hemşirelik Yönetimi Dergisi 6, no.3 (2019): 266 - 272. 10.5222/SHYD.2019.82905 |
| MLA | ERAYDIN CANAN,TEZCAN BİLGE,KOÇ Zibel Hasta Düşmelerinin Değerlendirilmesinde Balık Kılçığı Yöntemi ile Kök Neden Analizi. Sağlık ve Hemşirelik Yönetimi Dergisi, vol.6, no.3, 2019, ss.266 - 272. 10.5222/SHYD.2019.82905 |
| AMA | ERAYDIN C,TEZCAN B,KOÇ Z Hasta Düşmelerinin Değerlendirilmesinde Balık Kılçığı Yöntemi ile Kök Neden Analizi. Sağlık ve Hemşirelik Yönetimi Dergisi. 2019; 6(3): 266 - 272. 10.5222/SHYD.2019.82905 |
| Vancouver | ERAYDIN C,TEZCAN B,KOÇ Z Hasta Düşmelerinin Değerlendirilmesinde Balık Kılçığı Yöntemi ile Kök Neden Analizi. Sağlık ve Hemşirelik Yönetimi Dergisi. 2019; 6(3): 266 - 272. 10.5222/SHYD.2019.82905 |
| IEEE | ERAYDIN C,TEZCAN B,KOÇ Z "Hasta Düşmelerinin Değerlendirilmesinde Balık Kılçığı Yöntemi ile Kök Neden Analizi." Sağlık ve Hemşirelik Yönetimi Dergisi, 6, ss.266 - 272, 2019. 10.5222/SHYD.2019.82905 |
| ISNAD | ERAYDIN, CANAN vd. "Hasta Düşmelerinin Değerlendirilmesinde Balık Kılçığı Yöntemi ile Kök Neden Analizi". Sağlık ve Hemşirelik Yönetimi Dergisi 6/3 (2019), 266-272. https://doi.org/10.5222/SHYD.2019.82905 |
