Türkiye Ulusal Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) Üzerinden Tıbbi Hataların Değerlendirilmesi

Cuma ÇAKMAK, (Hacettepe Üniversitesi, İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi, Sağlık Yönetimi Bölümü, Ankara, Türkiye)
Murat KONCA, (Hacettepe Üniversitesi, İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi, Sağlık Yönetimi Bölümü, Ankara, Türkiye)
Mesut TELEŞ (Niğde Ömer Halisdemir Üniversitesi, Niğde Zübeyde Hanım Sağlık Yüksekokulu, Sağlık Yönetimi Bölümü, Niğde, Türkiye)
Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi
131 26
Yıl: 2018 Cilt: 21 Sayı: 3 Sayfa Aralığı: 423 - 448 Metin Dili: Türkçe İndeks Tarihi: 13-05-2019

Türkiye Ulusal Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) Üzerinden Tıbbi Hataların Değerlendirilmesi

Öz:
Tıbbi hatalar, sağlık sistemlerinin temel sorunları arasındadır. Tıbbi hatalarla karşılaşmayansağlık sistemi yoktur. Tıbbi hataların en az gerçekleştiği sağlık sitemleri arzu edilen sağlıksistemleridir. Sağlık çalışanları tarafından tıbbi hata olgularının raporlanması; tıbbi hata olgularınınminimize edilmesi, tıbbi hataların engellenmesi ve yönetilmesi adına önemlidir. Bu çalışmada, T. C.Sağlık Bakanlığı tarafından ulusal düzeyde kurulan Güvenlik Raporlama Sistemi üzerinden tıbbi hataolguları incelenmiş ve tıbbi hatalarla ilgili ulusal/bütüncül bir resim ortaya koymaya çalışılmıştır.Çalışma retrospektif ve kesitsel türde tanımlayıcı bir çalışmadır. Araştırmaya ilişkin verilerhttp://grs.saglik.gov.tr/ internet adresi üzerinden elde edilmiştir. Veriler, 23 Mart 2016-31 Aralık2017 tarihleri arasında gerçekleşen tıbbi hata olgularını kapsamaktadır. Bildirimi en fazla yapılanhata türleri arasında; laboratuvar hataları ilk sırada, cerrahi hatalar ise ikinci sırada gelmektedirLaboratuvar hataları en çok acil servis laboratuvarlarında, cerrahi hatalar en çok ameliyathanelerde,ilaç ve hasta güvenliği hataları ise en çok kliniklerde gerçekleşmektedir. Cerrahi hataları en çokasistan hekimler gerçekleştirirken laboratuvar, ilaç ve hasta güvenliği hatalarını en çok hemşirelertarafından gerçekleştirilmektedir. Tüm hata türlerine yönelik bildirimler en fazla 08:00-12:00 saatleriarasında yapılmaktadır. İkinci sırada ise 12:00-16:00 saatleri arasında hata bildirimleri yapıldığıgörülmektedir. Çalışmada, bildirimi en fazla yapılan hata türünün laboratuvar hataları olduğugörülmüştür. Bunu sırasıyla cerrahi hatalar, ilaç hataları ve hasta güvenliği hataları takip etmektedir.Cerrahi hatalardan en çok hekimler (cerrahi branş), diğer üç hata türünden (laboratuvar hataları,ilaç hataları, hasta güvenliği hataları) ise hemşireler sorumludur. Başta Laboratuvar hataları vehemşirelerden kaynaklanan hatalar olmak üzere tüm hataların azaltılması veya önlenmesi için gerekliiyileştirmeler yapılmalıdır.
Anahtar Kelime:

Konular: Tıbbi İnformatik Sağlık Politikaları ve Hizmetleri Temel Sağlık Hizmetleri

The Evaluation of Medical Errors Through Turkey National Safety Reporting System (SRS)

Öz:
Medical errors are one of the main problems of health systems. There is no health system that does not encounter medical errors. The health systems with the least number of medical errors can be considered as desirable health systems. Reporting of medical errors by healthcare professionals is important to minimize the occurrence of medical errors, to prevent and manage medical errors. In this study, medical error cases were examined through the T. C. Ministry of Health National Safety Reporting system, which represents national level and a national picture of medical errors was tried to be revealed. The study is retrospective and cross-sectional type descriptive study. The data related to the research has been obtained from http://grs.saglik.gov.tr/ internet address. The data cover medical errors occurring between March 23, 2016 and December 31, 2017. Among the most common types of error reporting, laboratory errors are in the first place and surgical errors are in the second place. Laboratory mistakes mostly occur in emergency service laboratories. Surgical errors mostly occur in the operating rooms. Drug and patient safety mistakes mostly occur in the clinics. While most resident physicians perform surgical mistakes, nurses perform most laboratory, drug, and patient safety mistakes. For all types of errors, the most notification are made between 08:00-12:00 and the time between 12:00-16:00 takes the second place. In the study, it was found that the most common error was the laboratory errors. This was respectively followed by surgical errors, medication errors and patient safety errors. Mostly, physicians (surgical branch) were responsible for surgical errors while nurses were responsible for the other three types of errors (medication errors, laboratory error and patient safety errors). İmprovements must be made to reduce or prevent all errors, especially laboratory errors and the errors caused by nurses.
Anahtar Kelime:

Konular: Tıbbi İnformatik Sağlık Politikaları ve Hizmetleri Temel Sağlık Hizmetleri
Belge Türü: Makale Makale Türü: Araştırma Makalesi Erişim Türü: Erişime Açık
  • Akalın H. E. (2002) Tıbbi Hatalar: Nedir, Nasıl Önlenebilir? Ankem Dergisi 15(3): 244-46.
  • Akalın H. E. (2005) Yoğun Bakım Ünitelerinde Hasta Güvenliği. Yoğun Bakım Dergisi 5(3): 141-146.
  • Alemdar D. K. ve Aktaş Y. Y. (2013) Türkiye'de Hemşirelik Hizmetlerinde Tıbbi Hata Türleri ve Nedenleri. TAF Preventive Medicine Bulletin 12(3): 307-3014.
  • Avcı K. ve Aktan T. (2015) Bir Sistem Sorunu Olarak Tıbbi Hatalar ve Hasta Güvenliği. Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi 5(2): 48-54.
  • Bagnara S., Parlangeli O. and Tartaglia R. (2010) Are Hospitals Becoming High Reliability Organizations? Applied Ergonomics 41:713-8.
  • Barach P. and Stephen S. D. (2000) Reporting and Preventing Medical Mishaps: Lessons from Non­Medical Near Miss Reporting Systems. BMJ Volume 18(320): 759- 763.
  • Beasley W. J., Escoto H. K. and Karsh B. T. (2004) Design Elements For A Primary Care Medical Error Reporting System. Wisconsin Medical Journal 103(1): 56-9.
  • Birgen N. (2006) Tıbbi Uygulama Hatalarına Adlî Tıp Açısından Yaklaşım. ANKEM Dergisi 20(Ek 2): 20-25.
  • Budak M. (2008) Hasta Güvenliği Kültürü. Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi 7: 54-57.
  • Can İ. Ö., Özkara E. ve Can M. (2011) Yargıtay’da Karara Bağlanan Tıbbi Uygulama Hatası Dosyalarının Değerlendirilmesi. DEÜ Tıp Fakültesi Dergisi 25(2): 69-76.
  • Çakmak C., Demir H. and Kıdak L. B. (2017) A Research on Examination of Medical Errors through Court Judgments. J Turgut Ozal Med Cent 24(4). 443-449.
  • De Vries E. N., Ramrattran M. A., Smorenburg S. M., Gouma D. J. and Boermeester M.A. (2008) The Incidence and Nature of in-Hospital Adverse Events: A Systematic Review. Qual Saf Health Care 17:216-23.
  • Eisenberg J. M. (2000) Continuing Education Meets The Learning Organization: The Challenge of A Systems Approach To Patient Safety. J Contin Educ Health Prof. 20(4):197–207.
  • Ertem G., Oksel E. ve Akbıyık A. (2009) Hatalı Tıbbi Uygulamalar (Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir İnceleme. Dirim Tıp Gazetesi 84 (1): 1-10.
  • European Commission (2006) Medical Errors. http://ec.europa.eu/commfrontoffice/publicopinion/archives/ebs/ebs_241_en.pdf (Erişim Tarihi: 24.12.2018).
  • European Commission (2014) Key Findings and Recommendations on Reporting And Learning Systems for Patient Safety İncidents Across Europe. http://ec.europa.eu/health/patient_safety/policy/index_en.htm (Erişim Tarihi: 28.12.2017)
  • Fontan J., Maneglier V., Nguyen V. X., Loirat C. and Brion F. (2003) Medication Errors in Hospitals: Computerized Unit Drug Dispensing Systems Versus Ward Stock Distribution System. Pharm World Sci 25(3):112–117.
  • Giraldo P., Sato L., Martínez-Sánchez J. M. et al. (2016) Eleven-Year Descriptive Analysis of Closed Court Verdicts on Medical Errors in Spain and Massachusetts. BMJ Open 6(8):-1-7.
  • Grober E. D. and Bohnen J. M. A. (2005) Defining Medical Error. Can J Surg 48(1): 39-44.
  • Institute of Medicine (IOM) (2000) To Err is Human: Building A Safer Health System. National Academy Press, Washington.
  • İntepeler Ş. S. ve Dursun M. (2012) Tıbbi Hatalar ve Tıbbi Hata Bildirim Sistemleri. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi 15(2):129-135.
  • Karataş M. ve Yakıncı C. (2010) Tıbbi Hata Nedenleri ve Çözüm Yolları. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 17(3):233-236.
  • Kaya S. (2009). Hasta Güvenliği Kültürü Nedir ve Nasıl Geliştirilebilir? Sağlık Hizmetlerinde Kalite, Akreditasyon ve Hasta Güvenliği Dergisi 1(1): 32-34.
  • Koç S. (2014) Adli Tıbbi Açıdan Malpraktis ve Hekim Sorumluluğu. Toraks Cerrahisi Bülteni 5(1): 14-22.
  • Leape L. L., Bates D. W., Cullen D. J., Cooper J., Demonaco H. J., Gallivan T., Hallisey R., Ives J. et al. (1995) Systems Analysis of Adverse Drug Events. ADE Prevention Study Group JAMA 274: 35–43.
  • Leape L. L., Brennan T. A., Laird N., Lawthers A. G., Localio A. R., Barnes B. A. et al. (1991) The Nature of Adverse Event in Hospitalized Patients Results of The Harvard Medical Practice Study II. The New England Journal of Medicine 324(6):377-384.
  • Leape L. L., Lawthers A. G., Brennan T. A. and Johnson W. G. (1993) Preventing Medical Injury. Quality Review Bulletin 19(5):144-49.
  • Makary M. A. and Daniel M. (2016) Medical Error—The Third Leading Cause of Death in the US. BMJ 353:1-5.
  • Mallory S. U., Weller J., Bloch M. and Maze M. (2003) The Individual, The System, and Medical Error. BJA CEPD Reviews 3(6):179–182.
  • Miligy D. A. (2015) Laboratory Errors and Patient Safety. International Journal of Health Care Quality Assurance 28(1): 2 -10.
  • Mulloy D. F. and Hughes R. G. (2008) Wrong-Site Surgery: A Preventable Medical Error. Patient Safety and Quality An Evidence-Based Handbook for Nurses. In: Hudges R.G. (Ed.) pp.381-395. Agency for Healthcare Research and Quality (US), Rockville.
  • National Patient Safety Foundation (2017) https://ipfs.io/ipfs/QmXoypizjW3 WknFiJnKLwHCnL72vedxjQkDDP1mXWo6uco/wiki/National_Patient_Safety_Found ation.html (Erişim Tarihi: 24.12.2018).
  • OECD (2015) Health at a Glance 2015: OECD Indicators. OECD Publishing, Paris.
  • Özata M. ve Altunkan H. (2010) Hastanelerde Tıbbi Hata Görülme Sıklıkları, Tıbbi Hata Türleri ve Tıbbi Hata Nedenlerinin Belirlenmesi: Konya Örneği. Tıp Araştırmaları Dergisi 8(2):100-111.
  • Sağlık Bakanlığı (2015) Güvenli Cerrahi Uygulama Rehberi (2. Baskı). http://www.asm.gov.tr/UploadGenelDosyalar/Dosyalar/143/B%C4%B0LG%C4%B0/1 3_04_2017_11_36_43.pdf (Erişim Tarihi: 27.12.2017).
  • Sağlık Bakanlığı (2016) Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) 2016 Yılı İstatistik ve Analiz Raporu. Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı, Ankara.
  • Sağlık Bakanlığı (2017) Güvenlik Raporlama Sistemi. http://grs.saglik.gov.tr/Default.aspx (Erişim Tarihi 18.12.2017).
  • Şahin Z. A. ve Özdemir F. K. (2015) Hemsirelerin Tıbbi Hata Yapma Egilimlerinin Incelenmesi. Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi 12 (3): 210-214.
  • The Joint Commission (2017) Patient Safety Systems (PS). https://www.jointcommission.org/assets/1/18/PSC_for_Web.pdf (Erişim Tarihi: 29.12.2017).
  • Top M., Gider Ö., Taş Y. ve Çimen S. (2008) Hekimlerin Tıbbi Hatalara Neden Olan Faktörlere İlişkin Değerlendirmeleri: Kocaeli İlinden Bir Alan Çalışması. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi 11(2): 161-200.
  • TTB (2010a) Türk Tabipler Birliği Etik Bildirgeleri. Türk Tabipler Birliği Yayınları, Ankara.
  • TTB (2010b) Hasta Güvenliği: Türkiye ve Dünya. Füsun Sayek Türk Tabipler Birliği Raporları, Ankara.
  • TTB (2012) Hekimlik Meslek Etiği Kuralları. https://www.ttb.org.tr/kutuphane/h_etikkural.pdf (Erişim Tarihi: 18.12.2017)
  • Türk Dil Kurumu (TDK) (2017) http://www.tdk.gov.tr/index.php?option=com_gts&arama=gts&guid=TDK.GTS.5a4829 b6d22642.54234388 (Erişim Tarihi: 31.12.2017).
  • Türk Tabipler Birliği (TTB) (2009) Sağlıkla İlgili Uluslararası Belgeler. Türk Tabipler Birliği Yayınları, Ankara
  • Vincent C. (2006) Patient Safety. Churchill Livingston, Edinburg.
  • Wong D. A., Herndon J. H., Canale S. T., Brooks R. L., Hunt T. R., Epps H. R., Fountain S. S., Albanese S. A. and Johanson N. A. (2009) Medical Errors in Orthopaedics. J Bone Joint Surg. 91(3): 547–557.
APA ÇAKMAK C, KONCA M, TELEŞ M (2018). Türkiye Ulusal Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) Üzerinden Tıbbi Hataların Değerlendirilmesi. , 423 - 448.
Chicago ÇAKMAK Cuma,KONCA Murat,TELEŞ Mesut Türkiye Ulusal Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) Üzerinden Tıbbi Hataların Değerlendirilmesi. (2018): 423 - 448.
MLA ÇAKMAK Cuma,KONCA Murat,TELEŞ Mesut Türkiye Ulusal Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) Üzerinden Tıbbi Hataların Değerlendirilmesi. , 2018, ss.423 - 448.
AMA ÇAKMAK C,KONCA M,TELEŞ M Türkiye Ulusal Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) Üzerinden Tıbbi Hataların Değerlendirilmesi. . 2018; 423 - 448.
Vancouver ÇAKMAK C,KONCA M,TELEŞ M Türkiye Ulusal Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) Üzerinden Tıbbi Hataların Değerlendirilmesi. . 2018; 423 - 448.
IEEE ÇAKMAK C,KONCA M,TELEŞ M "Türkiye Ulusal Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) Üzerinden Tıbbi Hataların Değerlendirilmesi." , ss.423 - 448, 2018.
ISNAD ÇAKMAK, Cuma vd. "Türkiye Ulusal Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) Üzerinden Tıbbi Hataların Değerlendirilmesi". (2018), 423-448.
APA ÇAKMAK C, KONCA M, TELEŞ M (2018). Türkiye Ulusal Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) Üzerinden Tıbbi Hataların Değerlendirilmesi. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, 21(3), 423 - 448.
Chicago ÇAKMAK Cuma,KONCA Murat,TELEŞ Mesut Türkiye Ulusal Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) Üzerinden Tıbbi Hataların Değerlendirilmesi. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi 21, no.3 (2018): 423 - 448.
MLA ÇAKMAK Cuma,KONCA Murat,TELEŞ Mesut Türkiye Ulusal Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) Üzerinden Tıbbi Hataların Değerlendirilmesi. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, vol.21, no.3, 2018, ss.423 - 448.
AMA ÇAKMAK C,KONCA M,TELEŞ M Türkiye Ulusal Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) Üzerinden Tıbbi Hataların Değerlendirilmesi. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi. 2018; 21(3): 423 - 448.
Vancouver ÇAKMAK C,KONCA M,TELEŞ M Türkiye Ulusal Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) Üzerinden Tıbbi Hataların Değerlendirilmesi. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi. 2018; 21(3): 423 - 448.
IEEE ÇAKMAK C,KONCA M,TELEŞ M "Türkiye Ulusal Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) Üzerinden Tıbbi Hataların Değerlendirilmesi." Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, 21, ss.423 - 448, 2018.
ISNAD ÇAKMAK, Cuma vd. "Türkiye Ulusal Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) Üzerinden Tıbbi Hataların Değerlendirilmesi". Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi 21/3 (2018), 423-448.
Sayfa Oluşturulma Tarihi
14-05-2024 12:38

İLETİŞİM

TÜBİTAK ULAKBİM TR Dizin

Yüzüncüyıl, İşçi Blokları Mahallesi

Muhsin Yazıcıoğlu Caddesi No:51/C

06530 Çankaya / ANKARA +90 (312) 298 92 00

trdizin@tubitak.gov.tr

TÜBİTAK ULAKBİM Ulusal Akademik Ağ ve Bilgi Merkezi Cahit Arf Bilgi Merkezi © Tüm Hakları Saklıdır. Gizlilik Politikası Kullanım Şartları